Name, Anschrift, Rechtsform im Heimatland

1.1	Name des Unternehmens
1.2	Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
1.3	Rechtsform
Eintragung beim Registergericht

Eröffnung des Unternehmens im Heimatland

2.1	Das Gewerbe wurde im Heimatland angemeldet	am:
zum:
2.2	Das Unternehmen wurde eröffnet	am:
Arbeitnehmer/Aushilfen werden beschäftigt	seit:
2.3	Die Arbeitnehmer sind sozialversichert bei (Träger/Name/Ort/Aktenzeichen)

Art des Unternehmens im Heimatland

Folgende Tätigkeiten werden im Heimatland verrichtet	Anzahl der Arbeitnehmer	Monatliche Gesamtentgelte (brutto)
3.1
3.2
3.3
3.4

4. Niederlassung/Betriebsstätte in Deutschland

4.1	Bezeichnung der Niederlassung/Betriebsstätte
Straße, Hausnummer (in Deutschland)
PLZ, Ort (in Deutschland)
4.2	Telefon
4.3	Betriebsnummer beim Arbeitsamt
Eintragung in die Handwerksrolle (wo?)
4.4	Das Gewerbe ist in Deutschland angemeldet bei der Gewerbemeldestelle	in:
am:	zum:
4.5	Beginn der Arbeiten in Deutschland	am:

Bevollmächtigter in Deutschland

Hat ein Unternehmen keinen Sitz (§130 SGB VII) im Inland, hat der Unternehmer einen Bevollmächtigten mit Sitz im Inland zu bestellen. Dieser hat die Pflichten des Unternehmers. Der Bevollmächtigte haftet nach § 150 SGB VII mit dem Unternehmer gesamtschuldnerisch.

Name, Vorname	Geburtsdatum	Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Datum	Unterschrift des/der Bevollmächtigten

Arbeitnehmer in Deutschland

6.1	Entsandte Arbeitnehmer, für die eine Bescheinigung über Versicherungsschutz im Heimatland vorliegt:	Anzahl:
6.2	In Deutschland eingestellte oder versicherte Arbeitnehmer (Ortskräfte):	Anzahl:
6.3	Die Ortskräfte 6.2 werden bei folgender Krankenkasse versichert (Name, Ort):

Art des Unternehmens in Deutschland

Folgende Tätigkeiten werden in Deutschland ausgeübt:	Zahl der durchschnittlich in Deutschland beschäftigten Arbeitnehmer	Durchschnittliche monatliche Brutto-Gesamtentgelte (EUR)
7.1
7.2
7.3
7.4

Art der Arbeit der Ortskräfte in Deutschland

Folgende Tätigkeiten werden durch Ortskräfte in Deutschland ausgeübt:	Zahl der durchschnittlich beschäftigten Ortskräfte	Durchschnittliche monatliche Brutto-Gesamtentgelte (EUR)
8.1
8.2

Zugehörigkeit zu einer Berufsgenossenschaft in Deutschland

9.1	Bestand eine frühere Zugehörigkeit zu unserer Berufsgenossenschaft?	Nein	Ja, mit dem Aktenzeichen
9.2	Hat sich bereits eine andere Berufsgenossenschaft für zuständig erklärt?	Nein	Ja, die
Aktenzeichen:

Es wird versichert, dass die Angaben zur Beschreibung des Unternehmens richtig und vollständig sind.

Hinweise zur Datenerhebung:

Wir nehmen den Schutz Ihrer Daten ernst. Unter www.bghm.de, Webcode 3167, informieren wir Sie über

die Verwendung der Daten, die wir erheben. Auf Wunsch erhalten Sie die Information von uns übersandt.

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